Zakażenie układu moczowego — przyczyny, objawy, rozpoznanie i leczenie

Zakażenie dolnych dróg moczowych jest również znane jako zakażenie pęcherza moczowego. Najczęstszymi objawami są pieczenie przy sikaniu i konieczność częstego sikania (lub chęć sikania) bez wydzieliny z pochwy lub znaczny ból. Objawy te mogą się różnić od łagodnych do ciężkich. U zdrowych kobiet objawy trwają średnio sześć dni. Niektóre osoby odczuwają ból powyżej kości łonowej (w podbrzuszu) lub w dolnej części pleców. Ludzie, którzy mają zakażenie górnych dróg moczowych lub odmiedniczkowe zapalenie nerek (zakażenie nerek), mogą mieć ból boczny, gorączkę (wysoka temperatura) lub nudności i wymioty. Objawy te są uzupełnieniem normalnych objawów zakażenia dolnych dróg moczowych. W rzadkich przypadkach mocz wygląda na zakrwawiony lub zawiera widoczne piurie (ropa w moczu).

U dzieci

U małych dzieci, gorączka może być jedynym objawem zakażenia dróg moczowych (UTI). Wiele stowarzyszeń medycznych zaleca hodowlę moczu dla kobiet poniżej drugiego roku życia lub nieobrzezanych mężczyzn, którzy są młodsi niż rok i mają gorączkę. Niemowlęta z UTI czasami źle się odżywiają, wymiotują, śpią więcej lub wykazują oznaki żółtaczki (żółte zabarwienie skóry). Starsze dzieci mogą mieć nowe nietrzymanie moczu (utrata kontroli nad pęcherzem moczowym).

U osób starszych

Objawy układu moczowego często nie występują u osób w podeszłym wieku. Czasami jedynymi objawami są nietrzymanie moczu (utrata kontroli nad pęcherzem), zmiana stanu psychicznego (zdolność do myślenia) lub uczucie zmęczenia. Pierwszym objawem u niektórych osób starszych jest sepsa, zakażenie krwi. Diagnoza może być trudna, ponieważ wiele osób w podeszłym wieku jest niezaraźliwych (nie może sikać) lub ma demencję (słabe zdolności myślenia).

E. coli jest przyczyną 80-85% infekcji dróg moczowych. Staphylococcus saprophyticus jest przyczyną w 5-10% przypadków. W rzadkich przypadkach infekcje wirusowe lub grzybicze wywołują infekcje dróg moczowych Inne bakteryjne przyczyny infekcji układu moczowego to między innymi:

• Klebsiella
• Proteus
• Pseudomonas,
• Enterobacter

Te bakteryjne przyczyny nie są częste i zazwyczaj zdarzają się, gdy osoba ma nieprawidłowy układ moczowy lub ma cewnikowanie moczu (rurka wprowadzona do pęcherza moczowego). Zakażenia dróg moczowych wywołane przez Staphylococcus aureus zdarzają się zazwyczaj po zakażeniu krwi.

Płeć

Stosunki seksualne są przyczyną 75-90% zakażeń pęcherza u młodych, aktywnych seksualnie kobiet. Ryzyko zakażenia jest związane z tym, jak często odbywają one stosunek seksualny. W przypadku chorób przenoszonych drogą płciową tak często, gdy kobiety po raz pierwszy pobierają się za mąż, często używa się określenia "miodowe zapalenie pęcherza moczowego". U kobiet po menopauzie (kobiet, które przestały miesiączkować) aktywność seksualna nie ma wpływu na ryzyko rozwinięcia się choroby wenerycznej. Użycie środka plemnikobójczego (żelu lub kremu zabijającego plemniki) zwiększa ryzyko wystąpienia CTU.

Kobiety dostają więcej UTI niż mężczyźni, ponieważ kobiety mają cewkę moczową, która jest znacznie krótsza i bliżej odbytu. Ponieważ u kobiet poziom estrogenu (hormonu) obniża się wraz z menopauzą, ryzyko zakażeń dróg moczowych wzrasta z powodu utraty ochronnej flory pochwy (dobra bakteria, która żyje w pochwie).

Cewniki moczowe

Cewnik moczowy to rurka, którą wkłada się do pęcherza w celu odsączenia moczu. Używanie cewnika zwiększa ryzyko zakażeń dróg moczowych. Ryzyko wystąpienia bakteriurii (bakterii w moczu) wynosi od 3% do 6% każdego dnia stosowania cewnika. Antybiotyki nie powstrzymują tych infekcji. Ryzyko zakażenia może być zmniejszone przez:

• używając cewnika tylko wtedy, gdy jest to konieczne
• upewniając się, że wszystko jest bardzo czyste (sterylne) podczas zakładania cewnika
• upewniając się, że nic nie blokuje cewnika.

Inni

Infekcje pęcherza są bardziej powszechne w niektórych rodzinach. Inne czynniki ryzyka obejmują cukrzycę, obrzezanie oraz posiadanie dużej prostaty (gruczołu wokół cewki moczowej u mężczyzn). Czynniki komplikujące nie są całkowicie jasne. Czynniki te mogą obejmować pewne problemy anatomiczne (związane z fizycznym zwężeniem), funkcjonalne lub metaboliczne. Skomplikowana niewydolność układu moczowego jest trudniejsza do wyleczenia i zazwyczaj wymaga bardziej agresywnej oceny, leczenia i obserwacji. U dzieci WIT wiąże się z refluksem pęcherzykowo-moczowodowym (nieprawidłowym przepływem moczu z pęcherza moczowego do moczowodów lub nerek) i zaparciem.

Bakterie powodujące infekcje dróg moczowych zazwyczaj dostają się do pęcherza moczowego z cewki moczowej. Uważa się, że bakterie te pochodzą z jelita. Samice są bardziej zagrożone, ponieważ mają krótki cewnik moczowy, który znajduje się blisko ich odbytu). Po wejściu do pęcherza, E. Coli są w stanie przykleić się do ściany pęcherza. Tworzą one biofilm, który jest powłoką z mikroorganizmów, odporną na reakcję immunologiczną organizmu. Jednakże infekcje mogą również przechodzić przez krew lub limfę.

Poniższe czynności nie powodują ani nie powodują UTI, ani nie sprawiają, że zdarzają się one rzadziej:

• używając pigułek antykoncepcyjnych lub prezerwatywy
• sikanie bezpośrednio po seksie
• rodzaj noszonej bielizny
• osobiste metody czyszczenia stosowane po siusianiu lub wypróżnieniu
• czy osoba zwykle kąpie się czy bierze prysznic.
• trzymanie się na moczu i nie sikanie
• użycie tamponu
• irygacja

Osoby, które często chorują na infekcje układu moczowo-płciowego i stosują środki plemnikobójcze lub przeponę w celu kontroli urodzeń, powinny stosować inny rodzaj kontroli urodzeń. Żurawina (sok lub kapsułki) może zmniejszyć liczbę infekcji, ale niektóre osoby nie mogą używać żurawiny przez dłuższy czas. Dolegliwości żołądkowo-jelitowe (zaburzenia żołądkowe) występują u ponad 30% osób, które regularnie piją sok żurawinowy lub biorą kapsułki. Od 2011 r. probiotyki stosowane dopochwowo (w pochwie) wymagają dalszych badań w celu ustalenia, czy są one pomocne.

Leki

Dla osób, które ciągle dostają infekcji, pomocne jest długotrwałe przyjmowanie antybiotyków. Często stosowanymi lekami są nitrofurantoina i trimethoprim/sulfametoksazol. Jeśli infekcje są związane ze stosunkiem płciowym, niektóre kobiety uważają, że przydatne jest przyjmowanie antybiotyków po odbyciu stosunku płciowego. U kobiet po menopauzie stwierdzono, że stosowanie miejscowego estrogenu z pochwy (hormonu stosowanego na skórę pochwy) zmniejsza ryzyko wystąpienia UTI. W przeciwieństwie do kremów do stosowania miejscowego, stosowanie estrogenu z pochwy z pessaries (wyroby medyczne umieszczone w pochwie nie jest tak przydatne, jak niskie dawki antybiotyków. Opracowywanych jest wiele szczepionek (od 2011 r.).

U dzieci

Niewiele jest dowodów na to, że stosowanie antybiotyków profilaktycznych zmniejsza ryzyko zakażeń dróg moczowych u dzieci. Rzadko zdarza się, aby u osób, które nie mają problemów z nerkami, rozwinęły się problemy z nerkami w wyniku częstych chorób układu moczowego. Częste infekcje dróg moczowych w dzieciństwie powodują u dorosłych mniej niż jedną trzecią procent (0,33%) przewlekłej choroby nerek.

W większości przypadków UTI można zdiagnozować tylko na podstawie objawów i nie ma potrzeby przeprowadzania badań laboratoryjnych. W skomplikowanych przypadkach w celu potwierdzenia diagnozy można zastosować analizę moczu (badanie moczu). Mocz jest badany na obecność azotynów w moczu, białych krwinek (leukocytów) lub esterazy leukocytów. Inny test, mikroskopia moczu, poszukuje czerwonych krwinek, białych krwinek lub bakterii. Hodowla moczu jest uważana za dodatnią, jeśli wykazuje liczbę kolonii bakterii większą lub równą ¹⁰³ jednostkom tworzącym kolonie na ml typowej bakterii powodującej infekcje układu moczowego. Hodowle mogą być również wykorzystywane do badania, który antybiotyk będzie działał. Jednak u kobiet z ujemnymi wynikami hodowli można jeszcze poprawić leczenie antybiotykami. Objawy UTI u osób w podeszłym wieku mogą być niejasne, a diagnoza może być trudna, ponieważ nie istnieje naprawdę wiarygodny test.

Klasyfikacja

Zakażenie dróg moczowych w dolnych drogach moczowych jest znane jako zakażenie pęcherza moczowego. Infekcja układu moczowego w górnych drogach moczowych jest znana jako odmiedniczkowe zapalenie nerek lub zakażenie nerek. Jeśli w moczu znajdują się znaczące bakterie, ale nie ma żadnych objawów, stan ten jest znany jako bezobjawowa bakteriuria.

Mówi się, że infekcja dróg moczowych jest skomplikowana, jeśli..:

• to jest w górnym traktorze
• osoba ma cukrzycę
• osoba jest w ciąży
• osoba jest mężczyzną
• osoba ma osłabiony układ odpornościowy (obniżoną odporność) z powodu innej choroby.

W przeciwnym razie, jeśli kobieta jest zdrowa i przed menopauzą, infekcja jest podobno nieskomplikowana. W przypadku, gdy dzieci również mają gorączkę, zakażenie dróg moczowych jest uważane za zakażenie górnych dróg moczowych.

U dzieci

Aby zdiagnozować zakażenie dróg moczowych u dzieci, konieczne jest wykonanie dodatniego posiewu moczu. Zanieczyszczenie stanowi częste wyzwanie, dlatego też do "czystego pobrania" próbki środkowego strumienia używa się ^{105 CFU/ml}, ¹⁰⁴ CFU/ml do próbek pobranych z cewnika, a ¹⁰² CFU/ml do aspiracji nadsubskrypcyjnych (próbka pobrana bezpośrednio z pęcherza moczowego przez ścianę żołądka za pomocą igły). Światowa Organizacja Zdrowia nie lubi używać "worków na mocz" do zbierania próbek, ponieważ podczas hodowli moczu występuje wysoki poziom zanieczyszczenia. Cewnikowanie jest preferowane, jeżeli dana osoba nie jest w stanie korzystać z toalety. Niektóre grupy medyczne, takie jak American Academy of Pediatrics, zalecają badanie ultrasonograficzne nerek i unieważnienie cystouretrogramu (oglądanie cewki moczowej i pęcherza moczowego danej osoby za pomocą zdjęć rentgenowskich w czasie rzeczywistym podczas oddawania moczu) u wszystkich dzieci poniżej 2 roku życia, u których doszło do zakażenia dróg moczowych. Inne grupy medyczne, takie jak National Institute for Clinical Excellence, zalecają rutynowe badania tylko u niemowląt poniżej 6 miesiąca życia lub u których wykryto nietypowe objawy.

Diagnoza różnicowa

U kobiet z zapaleniem szyjki macicy (zapalenie szyjki macicy) lub zapaleniem pochwy (zapalenie pochwy) oraz u młodych mężczyzn z objawami UTI przyczyną może być Chlamydia trachomatis lub Neisseria gonorrheae. Zapalenie pochwy może być również spowodowane zakażeniem drożdżakami. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (przewlekłe bóle pęcherza moczowego) może być przyczyną u osób, u których występują wielokrotnie objawy zapalenia dróg moczowych, ale których posiew moczu pozostaje ujemny i nie poprawia się za pomocą antybiotyków. Zapalenie gruczołu krokowego (zapalenie prostaty) może być również brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej.

Fenazopirydyna może być stosowana jako dodatek do antybiotyków, aby złagodzić palący ból związany z zakażeniem pęcherza moczowego. Jednak ze względów bezpieczeństwa fenynazopirydyna nie jest już powszechnie zalecana. Może ona powodować methemoglobinemię, co oznacza, że poziom methemoglobiny we krwi jest wyższy niż normalnie. Acetaminofen może być stosowany w gorączce.

Kobiety, które ciągle dostają proste choroby przenoszone drogą płciową, mogą korzystać z samoleczenia; kobiety te powinny otrzymać pomoc medyczną tylko wtedy, gdy wstępne leczenie nie powiedzie się. Dostawcy usług medycznych mogą również przepisać antybiotyki przez telefon.

Nieskomplikowany

Proste infekcje mogą być zdiagnozowane i leczone wyłącznie na podstawie objawów. Antybiotyki doustne, takie jak trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX), cefalosporyny, nitrofurantoina lub fluorochinolon, skrócą czas powrotu do zdrowia. Wszystkie te leki są jednakowo skuteczne. Zazwyczaj wystarcza trzydniowa kuracja trimethoprimem, TMP/SMX lub fluorochinolonem. Nitrofurantoina potrzebuje 5-7 dni. Przy zastosowaniu leczenia objawy powinny się poprawić w ciągu 36 godzin. Około 50% osób bez leczenia poprawi się w ciągu kilku dni lub tygodni. Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (Infectious Diseases Society of America) nie zaleca stosowania fluorochinolonów jako pierwszej metody leczenia, ponieważ istnieje obawa, że nadużywanie ich doprowadzi do oporności na tę klasę leków, przez co leki te staną się mniej skuteczne w przypadku poważniejszych infekcji. Pomimo tej ostrożności pewna oporność na wszystkie te leki rozwinęła się z powodu ich powszechnego stosowania. W niektórych krajach sam trymetoprim jest uważany za odpowiednik TMP/SMX. Dzieciom z prostymi chorobami przenoszonymi drogą moczową często pomaga trzydniowy cykl antybiotykowy.

Pyelonephritis

Odmiedniczkowe zapalenie nerek (infekcja nerek) jest leczone bardziej agresywnie niż zwykłe zakażenie pęcherza moczowego przy użyciu albo dłuższego kursu doustnych antybiotyków albo antybiotyków dożylnych. Siedem dni doustnego fluorochinolonu cyprofloksacyna jest zwykle stosowana na obszarach geograficznych, gdzie wskaźnik oporności wynosi mniej niż 10%. Jeśli miejscowy wskaźnik oporności jest większy niż 10%, często przepisuje się dawkę dożylnego ceftriaksonu. Osoby z cięższymi objawami są czasami przyjmowane do szpitala z powodu trwających antybiotyków. Jeśli po dwóch lub trzech dniach leczenia objawy nie ulegną poprawie, może to oznaczać, że drogi moczowe są zablokowane przez kamień nerkowy.

Zakażenia dróg moczowych są najczęstszymi infekcjami bakteryjnymi u kobiet. Występują one najczęściej w wieku od 16 do 35 lat. Dziesięć procent kobiet zaraża się co roku, 60% ma w pewnym momencie życia infekcję. Prawie połowa ludzi dostaje drugą infekcję w ciągu roku. Zakażenia dróg moczowych występują cztery razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Pyelonephritis (infekcja nerek) występuje między 20-30 razy rzadziej niż infekcje pęcherza moczowego. Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest najczęstszą przyczyną szpitalnych zakażeń nabytych, stanowiącą około 40% zakażeń nabytych w szpitalu. Liczba bakterii bezobjawowych w moczu wzrasta z wiekiem od 2% do 7% u kobiet w wieku rozrodczym do nawet 50% u starszych kobiet w domach opieki. Liczba bakterii bezobjawowych w moczu u mężczyzn powyżej 75 roku życia wynosi 7-10%.

Infekcje dróg moczowych mogą dotyczyć 10% osób w dzieciństwie. Zakażenia układu moczowego u dzieci występują najczęściej u nieobrzezanych mężczyzn poniżej 3 miesiąca życia, a następnie u kobiet poniżej roku życia. Szacunki dotyczące częstości występowania zakażeń wśród dzieci są jednak bardzo zróżnicowane. W grupie dzieci z gorączką, w wieku od urodzenia do 2 lat, u 2- 20% dzieci rozpoznano chorobę weneryczną.

W Stanach Zjednoczonych infekcje dróg moczowych prowadzą do prawie siedmiu milionów wizyt w biurach, miliona wizyt na oddziałach ratunkowych i 100 000 hospitalizacji rocznie. Koszty tych zakażeń są wysokie zarówno ze względu na stracony czas w pracy, jak i koszty opieki medycznej. Bezpośrednie koszty leczenia w Stanach Zjednoczonych szacuje się na 1,6 mld USD rocznie.

Infekcje dróg moczowych są opisywane od czasów starożytnych. Pierwszy pisemny opis, znaleziony w papirusie Ebersa, pochodzi z około 1550 r. p.n.e. Egipcjanie opisywali infekcję dróg moczowych jako "wysyłanie ciepła z pęcherza". Zioła, upuszczanie krwi i odpoczynek były powszechnym sposobem leczenia aż do lat 30-tych, kiedy to dostępne były antybiotyki.

Kobiety ciężarne z chorobami układu moczowo-płciowego są bardziej narażone na infekcje nerek. W czasie ciąży wysoki poziom progesteronu (hormonu) obniża napięcie mięśni moczowodów i pęcherza moczowego. Zmniejszenie napięcia mięśniowego prowadzi do większego prawdopodobieństwa refluksu, w którym mocz wypływa z powrotem do moczowodów i w kierunku nerek. W przypadku obecności bakterii, kobiety w ciąży są w 25-40% narażone na zakażenie nerek. Dlatego też leczenie jest zalecane, jeśli badanie moczu wykazuje oznaki infekcji - nawet w przypadku braku objawów. Zazwyczaj stosuje się cefaleksynę lub nitrofurantoinę, ponieważ leki te są zazwyczaj uważane za bezpieczne w ciąży. Zakażenie nerek podczas ciąży może spowodować przedwczesny poród lub stan przedrzucawkowy (stan wysokiego ciśnienia krwi, dysfunkcję nerek lub napady drgawek).