Katastrofa lotu Turkish Airlines 981 (DC-10, Ermenonville) — przyczyny, skutki
Katastrofa lotu Turkish Airlines 981 (DC-10) w Ermenonville — szczegółowe śledztwo, przyczyny i skutki katastrofy z 1974 r. oraz jej wpływ na bezpieczeństwo lotnicze.
Lot Turkish Airlines nr 981 był regularnym lotem obsługiwanym przez Turkish Airlines, ze Stambułu do Londynu Heathrow, z międzylądowaniem w Paryżu. Samolotem był McDonnell Douglas DC-10. W dniu 3 marca 1974 roku maszyna rozbiła się w lesie Ermenonville, krótko po starcie z lotniska w Paryżu (Orly). W wyniku katastrofy zginęły wszystkie 346 osoby znajdujące się na pokładzie. Śledztwo wykazało, że przyczyną był wyrwany w locie tylny właz ładunkowy, który nie był prawidłowo zamknięty i zabezpieczony; oderwanie spowodowało gwałtowną dekompresję i zniszczenie instalacji sterowania samolotem.
Galeria obrazów
8 Obrazy
Przebieg lotu i katastrofy
Po krótkim postoju w Paryżu samolot wystartował i osiągnął wysokość przelotową. Wkrótce później doszło do gwałtownego wyrwania tylnego włazu ładunkowego. Wybuch rozszczelnienia spowodował silny nacisk i uszkodzenia w tylnej części kadłuba, w tym przecięcie lub uszkodzenie przewodów i link sterujących statecznikiem oraz elementów instalacji hydraulicznej i elektrycznej. Załoga utraciła możliwość pełnej kontroli nad maszyną; samolot wszedł w niekontrolowane impulsy i spadł na teren leśny w rejonie Ermenonville, zabijając wszystkich na pokładzie.
Przyczyny techniczne i czynniki ludzkie
- Bezpośrednią przyczyną było niezamknięcie i niezablokowanie tylnego włazu ładunkowego — mimo że zewnętrzny mechanizm wskazywał, iż drzwi są zatrzaśnięte.
- Śledztwo wykazało, że konstrukcja mechanizmu zamykającego pozwalała na pozorne „zamknięcie” drzwi bez pełnego zaangażowania rygli blokujących. W efekcie drzwi mogły zostać z góry wysadzone przez różnicę ciśnień.
- Istotny był także czynnik proceduralny i nadzoru: podobny incydent (gdzie doszło do wyrwania włazu, lecz bez ofiar) miał miejsce wcześniej, jednak wnioski i modyfikacje nie zostały w pełni wdrożone lub nie były obowiązkowo egzekwowane przez wszystkie służby i operatorów.
Śledztwo
Do wyjaśnienia przyczyn katastrofy powołano francuskie organy śledcze zajmujące się wypadkami lotniczymi. Analiza szczątków, zapisów rozmów i śladów mechanicznych pozwoliła ustalić, że wyrwanie włazu spowodowało dekompresję i uszkodzenie przewodów sterowania statecznikiem. Zidentyfikowano w ten sposób zarówno bezpośrednie uszkodzenia, jak i konstrukcyjny defekt mechanizmu zamknięcia włazu.
Skutki i konsekwencje dla bezpieczeństwa lotniczego
- Katastrofa spowodowała natychmiastowe wstrzymanie lotów niektórymi samolotami DC-10 oraz przyspieszyła prace nad modyfikacjami technicznymi: wprowadzono zmiany w konstrukcji mechanizmów zamykających włazy ładunkowe, dodano redundantne zabezpieczenia i wskaźniki pozycji rygli.
- Wzmocniono procedury kontroli i odbioru prac serwisowych oraz nadzoru nad wdrażaniem poprawek konstrukcyjnych przez producentów i przewoźników.
- W następstwie katastrofy zmieniono również standardy dotyczące prowadzenia instalacji sterujących i ich ochrony przed skutkami dekompresji, aby zapobiec łatwemu uszkodzeniu przewodów sterowania.
- Zdarzenie miało duży wpływ na regulacje międzynarodowe i politykę bezpieczeństwa lotniczego; przyczyniło się do zaostrzenia wymogów certyfikacyjnych i kontroli producentów oraz linii lotniczych.
Upamiętnienie
Miejsce katastrofy w rejonie Ermenonville upamiętniono tablicami i pomnikami. Katastrofa ta pozostała jedną z najtragiczniejszych w historii lotnictwa cywilnego w Europie i stała się przykładem, jak istotne są zarówno konstrukcyjne zabezpieczenia, jak i rygor procedur serwisowych oraz nadzoru nad wdrażaniem poprawek bezpieczeństwa.
Podsumowanie: Katastrofa lotu Turkish Airlines nr 981 była konsekwencją kombinacji wady konstrukcyjnej mechanizmu tylnego włazu ładunkowego oraz braków w procedurach kontrolnych. Jej skutkiem były daleko idące zmiany w projektowaniu samolotów, procedurach obsługi technicznej i przepisach lotniczych, mające na celu zapobieganie podobnym tragediom w przyszłości.
Wcześniejszy problem
Samolot American Airlines DC-10, lecący jako American Airlines Flight 96, doświadczył tego samego problemu około dwóch lat wcześniej. Wówczas załodze udało się bezpiecznie wylądować samolotem. Na ziemi odkryto, że tylne drzwi ładunkowe otworzyły się podczas lotu. Spowodowało to uszkodzenie kadłuba, ale nie było to uszkodzenie wybuchowe, jak w przypadku Turkish 981. Oba samoloty były także inaczej skonfigurowane nad przedziałem bagażowym. W samolocie Turkish 981 dodano trzy rzędy siedzeń, co zwiększyło obciążenie podłogi. Gdy drzwi ładunkowe zostały wysadzone, dodatkowe siedzenia i pasażerowie zostali wyrzuceni z samolotu przed katastrofą. Oba samoloty doświadczyły niekontrolowanej dekompresji, gdy zawiodły zatrzaski drzwi ładunkowych. Jednak samolot Turkish 981 miał dodatkowe uszkodzenia, które mogły spowodować, że nie dało się go kontrolować podczas lotu.
Federalna Administracja Lotnictwa Cywilnego (FFA) natychmiast wydała dyrektywę zdatności do lotu. Wzywała ona do wzmocnienia podłogi ładunkowej i kabli sterujących. Wymagała również poprawy okablowania elektrycznego związanego z drzwiami ładunkowymi.
Awaria
Po starcie samolot osiągnął wysokość 11.000 stóp (3.400 m), kiedy odpadła pokrywa tylnego luku. Lot odbywał się wówczas nad Coulommiers we Francji. Gwałtowna dekompresja spowodowała, że dwa ostatnie rzędy siedzeń zostały wessane przez dużą dziurę w samolocie. W fotelach siedziało sześciu pasażerów, którzy zginęli, gdy spadli na pole w Saint Pathus. Samolot pozostawał w powietrzu przez kolejne 90 sekund, podczas gdy piloci próbowali odzyskać kontrolę nad nim. Uderzył w ziemię z prędkością około 500 mil na godzinę (800 km/h) zabijając pozostałe 340 osób na pokładzie. Samolot prawie całkowicie się rozpadł pozostawiając jedynie 40 ciał, które pozostały nienaruszone.
Pasażerowie i załoga
| Ostateczne zestawienie narodowości pasażerów | |||
| Narodowość | Pasażerowie | Załoga | Ogółem |
| 3 | 0 | 3 | |
| 2 | 0 | 2 | |
| 7 | 0 | 7 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 5 | 0 | 5 | |
| 4 | 0 | 4 | |
| 6 | 0 | 6 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 16 | 3 | 19 | |
|
| 1 | 0 | 1 |
| 1 | 0 | 1 | |
| 5 | 0 | 5 | |
| 2 | 0 | 2 | |
| 2 | 0 | 2 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 10 | 0 | 10 | |
| 48 | 0 | 48 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 2 | 0 | 2 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 2 | 0 | 2 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 3 | 0 | 3 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 2 | 0 | 2 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 2 | 0 | 2 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 3 | 0 | 3 | |
| 9 | 0 | 9 | |
| 44 | 4 | 48 | |
| 177 | 4 | 181 | |
| 25 | 0 | 25 | |
|
| 1 | 0 | 1 |
| 3 | 0 | 3 | |
| Ogółem | 335 | 11 | 346 |
Spośród 346 osób znajdujących się na pokładzie 177 pasażerów i czterech członków załogi pochodziło ze Zjednoczonego Królestwa, 48 z Japonii, 44 pasażerów i czterech członków załogi pochodziło z Turcji, 25 ze Stanów Zjednoczonych, 16 pasażerów i trzech członków załogi pochodziło z Francji, 10 z Włoch, dziewięć z Tajlandii, siedem z Austrii, sześć z Chin, po pięć z Hongkongu i Brazylii, po czterech z Kanady, po trzech z Argentyny, Portugalii, Tajwanu i Jugosławii, po dwóch z Australii, Węgier, Indii, Meksyku, Filipin, Korei Południowej, Singapuru oraz po jednym z Belgii, Cypru, Niemiec Zachodnich, Grecji, Iranu, Izraela, Irlandii, Maroka, Holandii, Nowej Zelandii, Pakistanu, Portugalii, Senegalu, Afryki Południowej, Hiszpanii, Szwecji, Szwajcarii i Wietnamu Południowego.
Dowódcą samolotu był Nejat Berkoz, lat 44, były pilot Tureckich Sił Powietrznych, który ma na swoim koncie 7 783 godzin lotu, a w Turkish Airlines pracuje od sześciu lat. Latał również na samolotach Fokker F27 i McDonnell Douglas DC-9.
Pierwszym oficerem był Oral Ulusman, lat 38, pracujący w Turkish Airlines od pięciu lat. W sumie wylatał 5 589 godzin.
Inżynierem lotu był Erhan Lakes lat 37, miał 2,113 godzin lotu.
W kabinie znajdowało się osiem stewardes.
Pytania i odpowiedzi
P: Jaki był to lot obsługiwany przez Turkish Airlines?
O: Lot 981 obsługiwany przez Turkish Airlines był regularnym lotem ze Stambułu do Londynu Heathrow, z międzylądowaniem w Paryżu.
P: Kiedy doszło do katastrofy?
O: 3 marca 1974 r. samolot McDonnell Douglas DC-10, którym odbywał się lot, uległ wybuchowej dekompresji i rozbił się w lesie Ermenonville wkrótce po opuszczeniu Paryża.
P: Ile osób było na pokładzie samolotu?
O: W momencie katastrofy na pokładzie samolotu znajdowało się 346 osób.
P: Co było przyczyną wypadku?
O: W trakcie śledztwa ustalono, że jedne z drzwi ładunkowych w tylnej części samolotu nie były prawidłowo zamknięte i zabezpieczone, a ich część oderwała się po starcie, powodując eksplozję w tylnej części samolotu, która uszkodziła kable potrzebne do lotu, co spowodowało, że nie można było go kontrolować.
Powiązane artykuły
Autor
AlegsaOnline.com Katastrofa lotu Turkish Airlines 981 (DC-10, Ermenonville) — przyczyny, skutki Leandro Alegsa
URL: https://pl.alegsaonline.com/art/102100
Źródła
- aviation-safety.net : "Accident description"
- history.com : "1974 Faulty door dooms plane"
- pilotfriend.com : "Turkish 981"