Asiana Airlines Flight 214 był lotem pasażerskim z międzynarodowego lotniska Incheon w Korei Południowej do międzynarodowego lotniska w San Francisco w Stanach Zjednoczonych. W dniu 6 lipca 2013 roku samolot rozbił się podczas podejścia do lądowania na lotnisku w San Francisco. Na pokładzie znajdowało się 307 osób (291 pasażerów i 16 członków załogi). W wyniku wypadku zginęły trzy osoby, a 182 zostały ranne. Dwie osoby zmarły na skutek obrażeń odniesionych przy zderzeniu; w przypadku trzeciej ofiary pojawiły się w mediach relacje sugerujące, że mogła ona zostać dodatkowo potrącona przez pojazd służb ratunkowych, lecz szczegóły tego zdarzenia pozostawały przedmiotem badań i dyskusji.

Przebieg zdarzenia

Do katastrofy doszło podczas wizualnego podejścia do pasa startowego. W etapie finalnym podejścia prędkość samolotu była znacznie niższa niż powinna — silniki pracowały w przybliżeniu na biegu jałowym, a załoga nie utrzymywała właściwej prędkości przejściowej. Na około 1,5 sekundy przed uderzeniem piloci podjęli próbę odejścia na drugi krąg (go-around), jednak manewr ten został zainicjowany zbyt późno, by zapobiec zderzeniu z infrastrukturą przed progiem pasa.

Samolot

Uszkodzony samolot to Boeing 777-200ER, eksploatowany przez Asiana Airlines od marca 2006 roku. W wyniku uderzenia maszyna doznała rozległych uszkodzeń i nie powróciła do służby.

Ofiary i ewakuacja

  • Liczba osób na pokładzie: 307 (291 pasażerów, 16 członków załogi).
  • Ofiary śmiertelne: trzy osoby zginęły.
  • Ranni: 182 osoby zostały hospitalizowane z różnym ciężkim obrażeń.
  • Ewakuacja: po uderzeniu załogi i służby lotniskowe przeprowadziły ewakuację pasażerów; nagrania wykonywane przez świadków i pasażerów trafiły do mediów i w znacznym stopniu przyczyniły się do dokumentacji przebiegu zdarzenia.

Śledztwo i przyczyny

Śledztwo prowadziła głównie amerykańska agencja NTSB (National Transportation Safety Board). Po analizie zapisu parametrów lotu, rozmów w kokpicie i dowodów fizycznych NTSB stwierdziła, że główną przyczyną wypadku było niewłaściwe prowadzenie podejścia przez załogę, w tym:

  • niewłaściwe zarządzanie prędkością podczas podejścia i brak skutecznego monitorowania prędkości przez pilotów,
  • nieprawidłowe użycie i nadmierne poleganie na automatycznych systemach kontroli silników i automatyce lotu (tzw. mode awareness / mode confusion),
  • opóźniona decyzja o odejściu na drugi krąg — gdy została podjęta, było już za późno, by uniknąć zderzenia.

Jako czynniki przyczyniające się wymieniono również braki w szkoleniu załogi w zakresie prowadzenia manualnych podejść i zarządzania automatycznymi trybami oraz niewystarczający nadzór nad szkoleniem ze strony linii i organów regulacyjnych.

Skutki i zmiany po katastrofie

  • W rezultacie śledztwa wprowadzono rekomendacje dotyczące poprawy szkolenia pilotów, szczególnie w zakresie ręcznego pilotażu podczas podejść oraz zrozumienia i monitorowania trybów automatyki.
  • Linie lotnicze i organy nadzorcze podjęły działania w celu wzmocnienia procedur szkoleniowych i nadzoru nad ćwiczeniami w symulatorach.
  • Wydarzenie zwróciło uwagę środowiska lotniczego i publicznego na zagadnienia związane z interakcją człowiek–automatyka (piloci vs systemy automatycznego sterowania i automatyczne regulatory ciągu).

Podsumowanie

Katastrofa lotu Asiana Airlines 214 była tragicznym przykładem konsekwencji błędów w zarządzaniu prędkością i automatycznymi systemami podczas krytycznej fazy lotu. Dochodzenie NTSB wykazało kombinację błędów ludzkich i niedoskonałości w szkoleniu, co doprowadziło do wdrożenia zmian mających na celu poprawę bezpieczeństwa podczas podejść i lądowań w lotnictwie cywilnym.