Katastrofa lotu Asiana Airlines 214 (San Francisco, 2013) — Boeing 777
Katastrofa Asiana Airlines 214 (San Francisco 2013) — szczegóły zderzenia Boeinga 777, ofiary, przyczyny i dochodzenie; analiza lądowania, błędy załogi i wnioski bezpieczeństwa.
Asiana Airlines Flight 214 był lotem pasażerskim z międzynarodowego lotniska Incheon w Korei Południowej do międzynarodowego lotniska w San Francisco w Stanach Zjednoczonych. W dniu 6 lipca 2013 roku samolot rozbił się podczas podejścia do lądowania na lotnisku w San Francisco. Na pokładzie znajdowało się 307 osób (291 pasażerów i 16 członków załogi). W wyniku wypadku zginęły trzy osoby, a 182 zostały ranne. Dwie osoby zmarły na skutek obrażeń odniesionych przy zderzeniu; w przypadku trzeciej ofiary pojawiły się w mediach relacje sugerujące, że mogła ona zostać dodatkowo potrącona przez pojazd służb ratunkowych, lecz szczegóły tego zdarzenia pozostawały przedmiotem badań i dyskusji.
Przebieg zdarzenia
Do katastrofy doszło podczas wizualnego podejścia do pasa startowego. W etapie finalnym podejścia prędkość samolotu była znacznie niższa niż powinna — silniki pracowały w przybliżeniu na biegu jałowym, a załoga nie utrzymywała właściwej prędkości przejściowej. Na około 1,5 sekundy przed uderzeniem piloci podjęli próbę odejścia na drugi krąg (go-around), jednak manewr ten został zainicjowany zbyt późno, by zapobiec zderzeniu z infrastrukturą przed progiem pasa.
Samolot
Uszkodzony samolot to Boeing 777-200ER, eksploatowany przez Asiana Airlines od marca 2006 roku. W wyniku uderzenia maszyna doznała rozległych uszkodzeń i nie powróciła do służby.
Ofiary i ewakuacja
- Liczba osób na pokładzie: 307 (291 pasażerów, 16 członków załogi).
- Ofiary śmiertelne: trzy osoby zginęły.
- Ranni: 182 osoby zostały hospitalizowane z różnym ciężkim obrażeń.
- Ewakuacja: po uderzeniu załogi i służby lotniskowe przeprowadziły ewakuację pasażerów; nagrania wykonywane przez świadków i pasażerów trafiły do mediów i w znacznym stopniu przyczyniły się do dokumentacji przebiegu zdarzenia.
Śledztwo i przyczyny
Śledztwo prowadziła głównie amerykańska agencja NTSB (National Transportation Safety Board). Po analizie zapisu parametrów lotu, rozmów w kokpicie i dowodów fizycznych NTSB stwierdziła, że główną przyczyną wypadku było niewłaściwe prowadzenie podejścia przez załogę, w tym:
- niewłaściwe zarządzanie prędkością podczas podejścia i brak skutecznego monitorowania prędkości przez pilotów,
- nieprawidłowe użycie i nadmierne poleganie na automatycznych systemach kontroli silników i automatyce lotu (tzw. mode awareness / mode confusion),
- opóźniona decyzja o odejściu na drugi krąg — gdy została podjęta, było już za późno, by uniknąć zderzenia.
Jako czynniki przyczyniające się wymieniono również braki w szkoleniu załogi w zakresie prowadzenia manualnych podejść i zarządzania automatycznymi trybami oraz niewystarczający nadzór nad szkoleniem ze strony linii i organów regulacyjnych.
Skutki i zmiany po katastrofie
- W rezultacie śledztwa wprowadzono rekomendacje dotyczące poprawy szkolenia pilotów, szczególnie w zakresie ręcznego pilotażu podczas podejść oraz zrozumienia i monitorowania trybów automatyki.
- Linie lotnicze i organy nadzorcze podjęły działania w celu wzmocnienia procedur szkoleniowych i nadzoru nad ćwiczeniami w symulatorach.
- Wydarzenie zwróciło uwagę środowiska lotniczego i publicznego na zagadnienia związane z interakcją człowiek–automatyka (piloci vs systemy automatycznego sterowania i automatyczne regulatory ciągu).
Podsumowanie
Katastrofa lotu Asiana Airlines 214 była tragicznym przykładem konsekwencji błędów w zarządzaniu prędkością i automatycznymi systemami podczas krytycznej fazy lotu. Dochodzenie NTSB wykazało kombinację błędów ludzkich i niedoskonałości w szkoleniu, co doprowadziło do wdrożenia zmian mających na celu poprawę bezpieczeństwa podczas podejść i lądowań w lotnictwie cywilnym.
Samolot
Samolot, którym leciał lot 214 to Boeing 777-28EER. Numer rejestracyjny samolotu to HL7742, a jego silniki to Pratt & Whitney PW4090. Samolot został dostarczony do Asiana Airlines w marcu 2006 roku. Samolot przepracował około 36,000 godzin.
Crash
W dniu 6 lipca 2013 r. lot 214 wystartował z międzynarodowego lotniska Incheon (ICN) o godzinie 17:04 KST (08:04 UTC), czyli z 34-minutowym opóźnieniem. Miał wylądować na międzynarodowym lotnisku w San Francisco (SFO) o godzinie 11:04 PDT (18:04 UTC).
W dniu 6 lipca 2013 roku, o godzinie 11:26 PDT (18:26 UTC), samolot rozbił się na Międzynarodowym Lotnisku San Francisco (SFO) podczas lądowania. Wylądował przed początkiem pasa 28L i uderzył w falochron w Zatoce San Francisco. Piloci chcieli podejść do pasa startowego z prędkością 137 węzłów, ale rejestrator parametrów lotu pokazał, że prędkość była niższa, a silniki podczas podejścia pracowały na biegu jałowym. Kiedy samolot się rozbił, oba silniki i część ogonowa zostały oderwane od samolotu. Ludzie, którzy widzieli katastrofę, mówili, że w momencie rozbicia się samolotu pojawiła się kula ognia. Kilka minut po katastrofie nastąpiła druga, duża eksplozja. Do wydostania pasażerów z samolotu użyto zjeżdżalni ewakuacyjnych. Mimo, że samolot był bardzo zniszczony, "wielu [...] było w stanie wyjść o własnych siłach".
System ILS (Instrument Landing System) na pasie 28L nie działał od 11 czerwca. Dlatego samoloty lądowały przez pilota, bez dużej pomocy autopilota; ułatwiała to bezchmurna pogoda. Chesley Sullenberger, pilot, który uratował US Airways Flight 1549, powiedział, że śledczy zastanowią się, czy niedostępność systemu ILS mogła przyczynić się do katastrofy.
Była to dopiero trzecia śmiertelna katastrofa w historii Asiany. Była to również pierwsza śmiertelna katastrofa samolotu pasażerskiego w Stanach Zjednoczonych od czasu katastrofy Colgan Air Flight 3407 w 2009 roku.
HL7742, samolot, który rozbił się w lipcu 2011 r.
Pasażerowie i załoga
| Narodowość | Pasażerowie | Załoga | Ogółem |
| 141 | 0 | 141 | |
| 77 | 14 | 91 | |
| 64 | 0 | 64 | |
| 3 | 0 | 3 | |
| 3 | 0 | 3 | |
| 0 | 2 | 2 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| Ogółem | 291 | 16 | 307 |
.svg.png){kind=small}
Na pokładzie samolotu znajdowało się czterech pilotów. Pilotami lecącymi w momencie katastrofy byli Lee Jeong-min, który wylatał 12 387 godzin (3 220 z 777) i Lee Kang-kook, który wylatał 9 793 godzin, jak podało południowokoreańskie ministerstwo transportu. Lee Kang-kook jest szkolony do latania na 777 i było to jego pierwsze lądowanie w San Francisco w tym samolocie. Wcześniej jednak lądował w San Francisco w Boeingu 747. Lee Kang-kook miał tylko 43 godziny doświadczenia z 777 przed katastrofą.
Szefowa straży pożarnej w San Francisco, Joanne Hayes-White, powiedziała, że zginęły dwie osoby. Obie były Chinkami i miały po 16 lat. Oba ich ciała zostały znalezione na zewnątrz samolotu. Brakowało tylko jednej osoby. Wcześniej sądzono, że zaginęło 60 osób. Później Hayes-White powiedziała, że wszyscy zostali odnalezieni.
Wśród chińskich pasażerów było siedemdziesięciu studentów i nauczycieli udających się do Stanów Zjednoczonych na obóz letni. Trzydziestu uczniów i nauczycieli pochodziło z Shanxi, a pozostali z Zhejiang. Pięciu nauczycieli i 29 uczniów pochodziło z liceum Jiangshan w Zhejiang. Podróżowali oni w jednej grupie. 35 z uczniów jechało na obóz letni do West Valley Christian School.
Jeden nauczyciel miał niewielkie obrażenia, a dwóch pasażerów, którzy zginęli, miało jechać do obozu w West Valley.
Mapa miejsc siedzących
Zeznanie
Kilku pasażerów zauważyło, jak blisko Zatoki znajdował się samolot, gdy podchodził do lądowania. To spowodowało, że woda podskoczyła do góry, gdy silniki zostały włączone tuż przed katastrofą.
Kiedy samolot uderzył w ziemię, mówiono, że maski tlenowe spadły od razu. Po zatrzymaniu się samolotu niektórzy pasażerowie mówili, że w kabinie pojawiły się iskry.
Tuż po katastrofie piloci powiedzieli załodze samolotu, aby nie ewakuowała pasażerów. Jednak później piloci kazali im się ewakuować, a załoga szybko to zrobiła. Załoga pomogła też kilku pasażerom, którzy nie mogli sami uciec z samolotu. Jeden z pilotów wyniósł pasażera z kontuzjowaną nogą.
Jedna ze stewardes powiedziała, że wielu chińskich pasażerów początkowo nie mogło zrozumieć instrukcji ewakuacji z powodu bariery językowej.
Podczas ewakuacji w kabinie, w okolicach dziesiątego rzędu, wybuchł pożar. Jeden z pilotów ugasił go.
Dwie ze zjeżdżalni ewakuacyjnych weszły do kabiny zamiast poza nią. Pierwsza ze zjeżdżalni zablokowała jedno z wyjść i prawie udusiła stewardessę. Jeden z pilotów rozerwał je za pomocą siekiery z kabiny pilotów. Druga poszła w kierunku środka samolotu, gdzie był pożar. Uwięziła kolejną stewardesę, ale pilot rozerwał ją nożem.
Część pasażerów, którzy siedzieli z tyłu samolotu, wydostała się przez dziurę po oderwanym w katastrofie ogonie samolotu.
Śledztwo
Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu rozpoczęła dochodzenie. Zespół NTSB został wysłany do San Francisco. Prezes Asiana Yoon Young-Doo powiedział "Obecnie rozumiemy, że nie było żadnych problemów z silnikiem lub mechanicznych". Uważa się, że samolot był zbyt nisko, gdy podchodził do lądowania i uderzył w falochron. NTSB powiedziało, że wyglądało to tak, jakby piloci lecieli zbyt wolno podczas zbliżania się do pasa startowego. Dźwięk drgań drążka (wibracje jarzma ostrzegają pilotów, że samolot może się przeciągnąć) można było usłyszeć na około 4 sekundy przed katastrofą na rejestratorze głosu z kokpitu. Załoga próbowała wykonać odejście na drugi krąg na 1,5 sekundy przed uderzeniem samolotu w ziemię i wydaje się, że silniki pracowały prawidłowo.
7 lipca 2013 roku śledczy NTSB odnaleźli rejestrator parametrów lotu i rejestrator głosu z kokpitu. Zostały one przewiezione do Waszyngtonu, gdzie zostaną poddane analizie. NTSB podała, że piloci próbowali przerwać lądowanie i odejść na około 1,5 sekundy przed katastrofą.
Koroner hrabstwa San Mateo, Robert Foucrault, przeprowadza autopsję osób, które zginęły. On i ktoś ze straży pożarnej powiedzieli, że jedna z dziewczyn, która zginęła, mogła przeżyć wypadek, ale mogła zginąć po potrąceniu przez wóz strażacki.
Po katastrofie
Nikt jeszcze nie wie, co było przyczyną katastrofy. To był pierwszy przypadek, kiedy ktoś zginął w samolocie Boeing 777.
Lotnisko było zamknięte przez około pięć godzin po katastrofie. Samoloty, które leciały do San Francisco, musiały lądować gdzie indziej. Niektóre z innych lotnisk, na których lądowały samoloty to Sacramento, Los Angeles i Seattle. Do godziny 3:30 PDT (22:30 UTC) pasy startowe 01L/19R i 01R/19L były ponownie otwarte. Jednak pas, na którym doszło do wypadku (28L) i pas obok niego (28R) pozostały zamknięte. Około 24 godzin później pas startowy 10L/28R został ponownie otwarty.
Asiana nadal lata z Seulu do San Francisco, ale po incydencie numer lotu został zmieniony na 212.
Dym z wraku
Powiązane strony
- Boeing 777
- Asiana Airlines
Pytania i odpowiedzi
P: Co się stało z lotem 214 Asiana Airlines?
O: Lot 214 Asiana Airlines rozbił się na międzynarodowym lotnisku w San Francisco 6 lipca 2013 roku.
P: Ile osób było w samolocie?
O: Na pokładzie samolotu było 307 osób (291 pasażerów i 16 członków załogi).
P: Ilu pasażerów zginęło w katastrofie?
O: Dwóch pasażerów zginęło w katastrofie, a trzeci pasażer prawdopodobnie przeżył katastrofę, ale zmarł później, po tym jak został przejechany przez wóz strażacki.
P: Jakim samolotem był Asiana Airlines Flight 214?
O: Asiana Airlines Flight 214 był Boeingiem 777-200ER i był używany przez Asiana Airlines od marca 2006 roku.
P: Co próbowali zrobić piloci, zanim samolot się rozbił?
O: Piloci próbowali odejść na drugi krąg na 1,5 sekundy przed katastrofą, ale byli za późno.
P: Czy podczas lądowania samolot leciał z odpowiednią prędkością?
O: Nie, kiedy samolot podchodził do lądowania, silniki pracowały na biegu jałowym i samolot leciał znacznie wolniej niż powinien.
P: Czy po raz pierwszy ktoś zginął na pokładzie Boeinga 777?
O: Tak, to był pierwszy raz, kiedy ktoś zginął na pokładzie Boeinga 777.
Przeszukaj encyklopedię