Katastrofa lotu China Airlines 611

Historia samolotu

Boeing 747-209B, którym leciał samolot China Airlines Flight 611 był zarejestrowany jako B-1866. Została ona zmieniona na B-18255 18 maja 1999 roku. Samolot został dostarczony do China Airlines 31 lipca 1979 roku. Napędzały go 4 silniki Pratt & Whitney JT9D. W chwili katastrofy wylatał 64 394 godzin, startując i lądując 21 180 razy.

7 lutego 1980 r. ogon samolotu uderzył w pas startowy podczas lądowania na lotnisku w Hongkongu. Samolot został następnie przetransportowany promem z powrotem do Tajpej. Tymczasowa naprawa została przeprowadzona 8 lutego 1980 roku, natomiast stała naprawa została przeprowadzona w dniach 23-26 maja 1980 roku. Później okazało się, że naprawa nie została wykonana zgodnie z normami Boeinga. Odkryto również, że od 1997 r. nie przeprowadzono w sumie 29 kontroli korozji. Kiedy łata naprawcza została odzyskana z miejsca katastrofy, istniały dowody na to, że głębokie rysy zostały wypolerowane, co spowodowało ścieńczenie metalu. W rysach znaleziono kilka pęknięć zmęczeniowych. Śledczy szacują, że pęknięcie o długości około 6 stóp (1,8 m)71 cali mogło spowodować rozpad samolotu.

Załoga lotu

Kapitanem był Yi Ching-Fung (w tradycyjnym języku chińskim, 易清豐), który miał 51 lat. Dołączył do China Airlines w 1991 roku, a w 1997 roku został kapitanem. Odbył 10148 godzin lotów. Pierwszy oficer Hsieh Ya Shiung (chiński tradycyjny, 謝亞雄), który miał 52 lata, dołączył do China Airlines w 1990 roku. Łącznie wylatał 10173 godzin.

Ponieważ Boeing 747-200B to starszy typ samolotu, potrzebny jest inżynier lotniczy. Inżynierem pokładowym podczas tego lotu jest Sen Kuo Chao (w tradycyjnym języku chińskim 趙盛國). Dołączył on do China Airlines w 1977 roku i wylatał 19117 godzin.

Wszyscy trzej piloci mieli ponad 24 godziny odpoczynku przed tym lotem.

Pasażerowie

Na pokładzie samolotu lecącego do Hongkongu znajdowało się 190 tajwańskich pasażerów. Z pozostałych 16 osób, 9 pochodziło z Chińskiej Republiki Ludowej, a 5 z Hongkongu. Był też 1 Singapurczyk i 1 Szwajcar.

Cała 19-osobowa załoga pochodziła z Tajwanu.

Wypadek

25 maja 2002 r. B-18255 miał zostać sprzedany Orient Thai Airlines. Był to ostatni dzień służby tego samolotu w China Airlines. Start nastąpił o godz. 15.07 i samolot otrzymał zgodę na wznoszenie na wysokość 20.000 stóp. O godz. 15.16 samolot ponownie otrzymał zgodę na wznoszenie i utrzymanie wysokości 35 000 stóp. Około godz. 15.30 samolot miał osiągnąć wysokość 35 000 stóp, gdy nagle zniknął z radarów kontrolerów ruchu lotniczego. Utracono również łączność. Nie wysłano żadnych sygnałów o niebezpieczeństwie. Jednak dwa samoloty Cathay Pacific znajdujące się w pobliżu odebrały sygnały awaryjnego wskaźnika położenia lotu 611.

Później śledczy odkryli, że lot 611 rozpadł się w powietrzu, gdy osiągał wysokość 35 000 stóp. Zginęło wszystkich 225 osób znajdujących się w samolocie. Była to jedna z najgorszych katastrof w historii lotnictwa związana z dekompresją wybuchową. China Airlines miały dziewięć śmiertelnych katastrof w latach 1970-2002. Jest to najgorszy rekord w lotnictwie komercyjnym.

Rozbicie lotu 611

Odzyskiwanie wraków i szczątków ludzkich

Wkrótce po zniknięciu samolotu, Tajwan rozpoczął jedną z największych w kraju akcji poszukiwawczo-ratowniczych. Ponieważ samolot rozpadł się w powietrzu, jego szczątki zostały rozrzucone na dużym obszarze, co utrudnia wydobycie wszystkich wraków. Kiedy ekipy ratunkowe dotarły na miejsce, zdały sobie sprawę, że nie mogą nic zrobić - wszystkie 225 osób na pokładzie nie żyje.

Kiedy nie było już nadziei na przeżycie, ekipy zaczęły odzyskiwać wrak i ludzkie szczątki. Zostały one wysłane na wyspy Penghu. Tam wraki zostały ponumerowane, a szczątki ludzkie wysłano do identyfikacji. Ostatecznie z 225 osób znajdujących się na pokładzie udało się odzyskać 175 ciał. 50 pozostaje w morzu.

Mapa miejsc lotu 611; 1 - puste miejsce; 2 - ciała nie odnaleziono; 3 - ciała odnaleziono; 4 - wnęka; 5 - schowek; 6 - toaleta; 7 - schody

Śledztwo

Śledztwo w sprawie katastrofy przeprowadziła tajwańska Rada Bezpieczeństwa Lotniczego (ASC). W trakcie śledztwa stwierdzono, że katastrofa lotu China Airlines 611 była podobna do innej katastrofy, lotu TWA 800. Śledczy odkryli, że obie katastrofy miały podobne punkty, takie jak:

• Oba samoloty to Boeingi 747.
• Oba samoloty wystartowały w bardzo gorącej pogodzie
• Oba samoloty rozpadły się bez ostrzeżenia; oraz
• Oba samoloty rozpadły się podczas osiągania wysokości przelotowej lub na niej.

Jednak w przeciwieństwie do lotu 800, śledczy ustalili, że przyczyną lotu 611 nie był wybuch zbiornika paliwa.

W toku śledztwa udało się odzyskać oba rejestratory lotu. Śledczy nie mogli jednak znaleźć żadnej możliwej przyczyny w rejestratorach, ponieważ rejestrator danych lotu wykazał, że samolot działał prawidłowo przed rozpadem. Rejestrator głosu z kokpitu również nie wykazał niczego niezwykłego. Rejestrator uruchomił się na dziesięć minut przed lotem. Po ostatnim zdaniu wypowiedzianym przez kapitana Yi Ching-Funga, "dwa tysiące" o godzinie 15.26, rejestrator nie zarejestrował nic więcej mówionego. Następnie, około godz. 15.29 rozległ się dźwięk rozpadającego się samolotu.

Ponieważ nic się nie pokazało, śledczy postanowili skorzystać z metody, którą zastosowali śledczy lotu TWA 800. Używając kilku kawałków wraku, śledczy byli w stanie użyć komputera i ustalić, który kawałek odpadł jako pierwszy. To dało ważną wskazówkę - wrak z tylnej części samolotu odpadł jako pierwszy. Śledczy zaczęli więc szukać wraku z tylnej części samolotu.

W końcu śledczym udało się odnaleźć fragment wraku, który został uszkodzony podczas uderzenia ogonem w 1980 roku. Na zadrapania powstałe w wyniku uderzenia ogonem nałożono płytę dublującą. Fragment ten, oznaczony numerem 640, został wysłany do Tajpej w celu przeprowadzenia dalszych badań.

Przyczyna

Kiedy śledczy usunęli dubler, który został zainstalowany nad pozycją 640, odkryli, że rysy, spowodowane uderzeniem ogonem 22 lata temu, nadal tam były. To nie był właściwy sposób naprawy uszkodzeń powstałych w wyniku uderzenia ogonem. Dzięki temu śledczy dowiedzieli się, co tak naprawdę wydarzyło się 22 lata temu.

Zgodnie z Boeing SRM (Structural Repair Manual), rysy powinny zostać zeszlifowane. Ponieważ jednak rysy spowodowane uderzeniem ogonem były zbyt głębokie, prawidłowym sposobem naprawy jest wycięcie uszkodzonego fragmentu, a następnie nałożenie płyty dublującej, która jest o 30% większa od wyciętego fragmentu. Jednak podczas naprawy samolotu, który uległ wypadkowi, pracownicy nie zastosowali się do instrukcji. Zamiast tego na uszkodzony fragment po prostu nałożyli płytę dublującą, która nie była o 30% większa od fragmentu, który miał być wycięty. Osłabiło to konstrukcję znajdującą się za dublerem. Następnie pracownicy popełnili jeszcze jeden błąd, wpisując do dziennika napraw, że naprawa została wykonana prawidłowo. Zatem każdy, kto czytałby dziennik, założyłby, że naprawa została wykonana prawidłowo i że pracownicy wycięli uszkodzony fragment i zastąpili go innym.

Z biegiem lat pęknięcia pod dublerem pogłębiały się coraz bardziej. Za każdym razem, gdy samolot startował i lądował, pęknięcia zwiększały swoją długość, osiągając w końcu 2,3 metra. W dniu 25 maja 2002 r. pęknięcia osiągnęły punkt krytyczny. Rosły we wszystkich kierunkach i spowodowały oderwanie się całego ogona od samolotu. Samolot wszedł w ostre nurkowanie i został rozerwany na strzępy.

China Airlines Obsługa techniczna

Innym możliwym powodem, dla którego nie udało się wykryć błędu, są procedury konserwacyjne China Airlines. W 1988 r. w samolocie Aloha Airlines Flight 243 podczas przelotu oderwał się dach, powodując dekompresję wybuchową. Samolot bezpiecznie wylądował. Po tym wypadku FAA nakazała liniom lotniczym ponowną ocenę wszystkich wcześniejszych napraw, które zostały wykonane na samolotach.

China Airlines rozpoczęły ocenę napraw w 2001 roku. Pracownicy zrobili zdjęcia 31 różnych dublerów na różnych 747, w tym tego na B-18255. Mimo, że na dublerze była plama, pracownicy postanowili ją zignorować. Plama była w rzeczywistości spowodowana przez dym, ponieważ pasażerowie mogli palić do 1995 roku. Dym wydostawał się przez szczelinę i nikotyna zabarwiła skórę samolotu. W Mayday powiedziano, że jeśli China Airlines dowiedzą się, jak powstała plama, mogą znaleźć pęknięcia i zapobiec katastrofie.

Następnie pracownicy zaplanowali następny przegląd konserwacyjny, 7C, na 2 listopada 2002 r. Kontrola ta z pewnością doprowadziłaby pracowników do wykrycia pęknięć. Jednak samolot rozbił się 5 miesięcy przed kontrolą.

Po katastrofie

China Airlines nie używają już numeru 611 jako numeru lotu.

Podobne awarie

• Japan Airlines Flight 123 - również spowodowany nieprawidłową naprawą po uderzeniu ogonem, co w efekcie spowodowało utratę kontroli nad samolotem
• Aloha Airlines lot 243 - również spowodowany zmęczeniem metalu
• BOAC Lot 781
• South African Airways Flight 201